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ONCOCERCOSE

ONCOCERCOSE

  • 5 de March, 2021
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NTRODUÇÃO
Oncocercose é uma infecção causada pelo nematódeo filarioide por Onchocerca volvulus. Os sintomas são nódulos subcutâneos, prurido, dermatite, adenopatia, atrofia e formação de cicatrizes na pele, e lesões nos olhos que podem levar à cegueira. Realiza-se o diagnóstico pela detecção de microfilárias em amostras de pele, córnea ou câmara anterior do olho; identificação de vermes adultos em nódulos subcutâneos; ou uso de reação em cadeia da polimerase (PCR) para detectar DNA do parasita. O tratamento é feito com ivermectina.

EPIDEMIOLOGIA

Aproximadamente 25 milhões de pessoas estão infectadas; cerca de 300.000 das quais são cegas, e 840.000 têm visão prejudicada. A oncocercose é a 2ª causa principal de cegueira infecciosa (depois de tracoma) no mundo todo.
É muito comum em regiões tropicais e subsaarianas da África. Focos pequenos existem no Iêmen, no sul do México, na Guatemala, no Equador, na Colômbia, na Venezuela e na Amazônia brasileira. A cegueira decorrente da oncocercose é bastante rara nas Américas.

TRANSMISSÃO
A oncocercose é transmitida por mosquitos-pólvora (Simulium sp) que se reproduzem em riachos de fluxo rápido (daí o termo cegueira do rio).
Larvas infectadas, inoculadas na pele durante a picada de um borrachudo, desenvolvem-se até vermes adultos em 12 a 18 meses. Fêmeas de vermes adultos podem viver até mais de 15 anos em nódulos subcutâneos.As fêmeas medem de 33 a 50 cm e os machos medem de 19 a 42 mm. Vermes fêmeas maduros produzem microfilárias que migram principalmente pela pele e invadem os olhos.
QUADRO CLÍNICO
Nódulos

Os nódulos (oncocercomas) subcutâneos (ou mais profundos) que contêm vermes adultos podem ser visíveis ou palpáveis, mas são assintomáticos. Em outros aspectos, são compostos de células inflamatórias e tecido fibrótico em várias proporções. Nódulos antigos podem se caseificar ou calcificar. Os pacientes podem apresentar aumento dos linfonodos inguinais, femorais ou outros. Edema localizado da genitália e hérnias inguinais podem se desenvolver.

Doença cutânea
A dermatite oncocercosa é causada pelo estágio microfilarial do parasita. Intenso prurido pode ser o único sintoma em pessoas levemente infectadas.
Em geral, lesões de pele consistem em um exantema maculopapular indefinida associada a escoriações secundárias, ulcerações e liquenificação e linfadenopatia leve a moderada. Outras anomalias da pele podem incluir rugas antes do tempo, atrofia, hipopigmentação irregular e perda da elasticidade. Nos casos graves, os pacientes podem desenvolver dobras de pele atrófica na parte inferior do abdome e na parte superior do aspecto medial da coxa (“virilha solta”).
A dermatite oncocercótica é generalizada na maioria dos pacientes, mas uma forma localizada e nitidamente delineada de dermatite eczematosa, com hiperqueratose, escarificação e alterações de pigmento (Sowdah), é comum no Iêmen e Sudão.
Doença ocular
O envolvimento ocular varia de alteração visual leve à completa cegueira. Lesões da porção anterior do olho incluem:
– Queratite pontilhada (floco de neve): um infiltrado inflamatório agudo ao redor de microfilárias agonizantes que se resolve sem causar dano permanente
– Queratite esclerosante: um tecido cicatricial fibrovascular que pode provocar subluxação do cristalino e cegueira.
– Uveíte anterior ou iridociclite: pode deformar a pupila
– Coriorretinite, neurite óptica e atrofia óptica também podem acontecer.
DIAGNÓSTICO
– Exame microscópico de fragmentos ou biópsias da pele;
– Reação em cadeia da polimerase (PCR) das amostras da pele;
– Exame com lâmpada de fenda da córnea e câmara anterior do olho;
A demonstração de microfilárias em fragmentos ou biopsias da pele é o método diagnóstico tradicional; múltiplas amostras geralmente são coletadas (ver tabela Coleta e manuseio das amostras para o diagnóstico microscópico das infecções parasitárias). Métodos baseados PCR para detectar DNA do parasita em cortes de pele são mais sensíveis que as técnicas padrão, mas só estão disponíveis em ambientes de pesquisa.

Microfilárias também podem ser visíveis na córnea e na câmara anterior do olho por meio de exame com lâmpada de fenda. A detecção de anticorpos tem valor limitado; há reação cruzada antigênica significativa entre O. volvulus e outras filárias e diferentes helmintos, e a sorologia positiva não diferencia infecção atual de passada.

Nódulos palpáveis (ou nódulos profundos detectados por ultrassonografia ou ressonância magnética) podem ser excisados e examinados quanto a vermes adultos, mas esse procedimento raramente é necessário.

TRATAMENTO
– Ivermectina
A ivermectina reduz as microfilárias da pele e dos olhos e diminui a produção de microfilárias por vários meses. Não mata vermes adultos fêmeas, mas doses cumulativas diminuem sua fertilidade. Administra-se ivermectina como uma dose oral única de 150 mcg/kg, repetida em intervalos de 6 a 12 meses. A duração ótima da terapia é incerta. Embora o tratamento possa, teoricamente, ser continuado pelo tempo de vida dos vermes fêmeas (10 a 14 anos), costuma ser suspenso após alguns anos se o prurido tiver desaparecido e nenhuma evidência de microfilária for detectada por biópsia cutânea ou exame oftalmológico.

Efeitos adversos da ivermectina são qualitativamente semelhantes àqueles da dietilcarbamazina (DEC), mas são muito menos comuns e menos graves. DEC não é usada para tratar oncocercose porque pode causar reação intensa de hipersensibilidade (Mazzotti), que pode danificar pele e olhos, provocando colapso cardiovascular.

Antes do tratamento com ivermectina, deve-se avaliar nos pacientes co-infecção por Loa loa, outro parasita filário, se estiveram em regiões da África Central onde ambos os parasitas são transmitidos porque a ivermectina pode causar reações graves em pacientes com coinfecções intensas por Loa loa.

A doxiciclina pode matar as bactérias endossimbiontes Wolbachia, que o O. volvulus precisa para a sobrevivência e embriogênese. Doxiciclina mata > 60% das fêmeas adultas e esteriliza ou diminui a fertilidade daquelas que sobrevivem. O regime alternativo é uma dose de ivermectina, 150 mcg/kg, então uma semana depois, doxiciclina 100 mg VO 1 ou duas vezes ao dia por 6 semanas; a ivermectina é então mantida em intervalos mensais de 6 a 12 meses como acima. Considerando a provável dificuldade de adesão a esse regime, não se sabe se o tratamento utilizando apenas ivermectina resultaria em um melhor resultado.
A remoção cirúrgica de oncocercomas acessíveis pode reduzir o número de microfilárias na pele, mas foi substituída pela terapêutica com ivermectina.

PREVENÇÃO

Nenhum fármaco demonstrou proteger contra infecção por O. volvulus. Porém, a administração anual ou semestral de ivermectina controla efetivamente a doença e pode diminuir a transmissão.
Picadas de Simulium podem ser minimizadas pela evitação de áreas infestadas, pelo uso de roupa protetora e pela aplicação generosa de repelentes de insectos.
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